Le dossier médical
Cadre réglementaire
Le dossier médical est un outil de référence constitué de documents spécifiques à chaque patient. Il peut être géré sous deux formats :
- Format papier.
- Format informatisé.
Il constitue une source de données précieuse qui retrace l’historique de la maladie et le parcours de soin d’une personne. Cet outil est indispensable à tout professionnel de santé pour garantir :
- Le suivi des soins du patient.
- La coordination pluridisciplinaire entre les différents intervenants.
Sa bonne tenue représente une obligation légale pour tous les professionnels de santé. Le dossier médical est par nature un document médico-juridique et administratif.
Actuellement, la composition réglementaire de ce dossier est définie par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002.
Composition du dossier du patient
Le dossier complet du patient est structuré en 3 volets distincts :
| Volets du dossier | Description et contenu réglementaire |
|---|---|
| 1. Dossier administratif | Rassemble les données d'identification du patient. Contenu Identité, coordonnées, profession, couverture sociale (droits ouverts). |
| 2. Dossier médical | Contenu minimum obligatoire fixé par le législateur pour les établissements publics et privés (fortement recommandé en médecine libérale). Il se subdivise en trois parties distinctes :
|
| 3. Dossier de soins infirmiers | Regroupe le suivi quotidien, la traçabilité des soins et les observations du personnel infirmier. |
