Le dossier de soins infirmiers
Cadre réglementaire
Le dossier de soins infirmiers est une composante essentielle du dossier du patient dont il fait partie intégrante. Il regroupe les informations relatives aux soins dispensés par les infirmiers et les autres professionnels de santé, parfois organisés en « sous-dossiers ».
Base légale Article R. 1112-2 du Code de la santé publique (CSP)
L'exercice de la profession comporte la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques. Ces informations sont indispensables aux autres professionnels, notamment aux médecins, pour établir leur diagnostic et évaluer l'impact de leurs prescriptions.
Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 Relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier
Dans le cadre de son activité, l'infirmier agit en coordination avec les autres professionnels de santé, dans le respect du code de déontologie. Il entreprend, réalise, organise et évalue les soins. Il est désormais habilité à effectuer des consultations infirmières et à poser un diagnostic infirmier.
Loi du 27 juin 2025 Article L. 4311-1.-I. relative à la profession d'infirmier
La responsabilité de la tenue et de la réalisation du dossier de soins infirmiers incombe directement au rôle propre de l'infirmier.
La composition du dossier de soins infirmiers
Ce dossier doit centraliser l'ensemble des données et événements cliniques pertinents du patient :
- Les problèmes de santé identifiés.
- Les diagnostics infirmiers posés.
- Les observations cliniques rédigées durant le séjour.
- Les feuilles de transmissions infirmières.
- La traçabilité des interventions de soins.
- Les fiches de liaisons interservices.
- La fiche de synthèse formalisée lors de la sortie du patient.
- La fiche de liaison détaillant les modalités de suivi extérieur.
